陽(yáng)醫(yī)保通〔2025〕45號(hào)
陽(yáng)江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行辦法》的通知
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步健全和完善本市醫(yī)療保障制度，提高門(mén)診保障水平，規(guī)范門(mén)診特定病種管理，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
陽(yáng)江市醫(yī)療保障局
2025年12月26日
陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種
管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門(mén)診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第三條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保人員的門(mén)特保障適用本辦法。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市門(mén)特相關(guān)政策的制定和組織實(shí)施，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)門(mén)特相關(guān)政策的組織實(shí)施，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。
第二章 待遇保障
第五條 我市共有54個(gè)病種納入門(mén)特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的53個(gè)病種及我市已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱(chēng)和定額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件。
第六條 門(mén)特不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例按照住院報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)銷(xiāo)比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門(mén)特病種備案手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。
第七條 門(mén)特實(shí)行季度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。參保人同時(shí)患有多個(gè)病種的，季度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計(jì)算。其中以下病種季度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用：
（一）支氣管哮喘；
（二）肢端肥大癥；
（三）多發(fā)性硬化；
（四）強(qiáng)直性脊柱炎；
（五）銀屑病；
（六）克羅恩病；
（七）潰瘍性結(jié)腸炎；
（八）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；
（九）糖尿病黃斑水腫；
（十）脈絡(luò)膜新生血管；
（十一）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。
其他非按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的病種季度支付限額當(dāng)期有效，結(jié)余清零。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行季度支付限額的門(mén)特病種，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)季度支付限額按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)季度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門(mén)特病種，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。
本條所述的季度支付限額按照自然季度計(jì)算，在季度中途參保或辦理門(mén)特備案的人員，其當(dāng)季支付限額按參保或備案首月起剩余月份占該季度總月份的比例折算。
第八條 納入門(mén)特病種范圍的疾病治療用藥和診療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符合，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用不得納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第九條 參保人按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后方可申請(qǐng)門(mén)特待遇，享受門(mén)特待遇開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)之日起。
第十條 參保人在住院期間，原則上不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇或門(mén)診特定病種待遇（耐多藥肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙疾病除外）。如因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)診療條件的，導(dǎo)致住院期間無(wú)法進(jìn)行門(mén)診特定病種治療的，經(jīng)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，參保人可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算住院期間發(fā)生的門(mén)診特定病種待遇。同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得重復(fù)享受門(mén)診特定病種待遇和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
第三章 管理服務(wù)
第十一條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本統(tǒng)籌區(qū)具備門(mén)特病種診斷治療資格和相應(yīng)設(shè)備儀器的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可辦理門(mén)特病種資格認(rèn)證及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)屬地醫(yī)療保障行政部門(mén)。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定具備相應(yīng)技術(shù)、資質(zhì)的相關(guān)科室醫(yī)師（三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院必須具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院必須具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)）擔(dān)任門(mén)特病種資格審核專(zhuān)家并報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
市外可開(kāi)展門(mén)特病種資格認(rèn)證及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍按就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)確定的范圍。
第十二條 門(mén)特實(shí)施病種資格認(rèn)證和定點(diǎn)就醫(yī)備案管理。參保人員申請(qǐng)門(mén)特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的可辦理門(mén)特病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1-3家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。
第十三條 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十四條 門(mén)特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人經(jīng)審核確認(rèn)可享受門(mén)特待遇的，在開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人在未開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人先行墊付后，再憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供病種審核確認(rèn)、診療服務(wù)及治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算等具體辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門(mén)特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。
第四章 基金監(jiān)管
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過(guò)串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門(mén)特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門(mén)特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
第十九條 參保人員偽造、變?cè)臁⑼扛臋z查報(bào)告、診斷證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料，或者利用其它手段騙取門(mén)特待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向?qū)徍舜_認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回已支付的違規(guī)費(fèi)用，取消該參保人門(mén)特待遇，并按有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第二十條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門(mén)特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門(mén)特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
第五章 附則
第二十一條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。上述條文規(guī)定如遇上級(jí)部門(mén)有新的文件精神，從其要求進(jìn)行調(diào)整。《陽(yáng)江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行辦法>的通知》（陽(yáng)醫(yī)保通〔2023〕61號(hào)）同步廢止。
附 件：陽(yáng)江市門(mén)診特定病種范圍及定額標(biāo)準(zhǔn)
