為進(jìn)一步完善陽江市多層次醫(yī)療保障體系，提升門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”）保障水平，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我局印發(fā)了《陽江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法>的通知》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），現(xiàn)就主要政策解讀如下：
一、制定背景與依據(jù)
近年來，隨著醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展，參保群眾對(duì)門診特定病種保障的需求日益增長(zhǎng)。為落實(shí)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等文件要求，解決原有政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，進(jìn)一步規(guī)范門特管理服務(wù)，提高基金使用效率，我局結(jié)合實(shí)際，印發(fā)了《辦法》，旨在構(gòu)建更公平、更高效、更便捷的門特保障制度。
二、適用范圍與管理職責(zé)
（一）適用人群
《辦法》覆蓋陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員，實(shí)現(xiàn)門特保障對(duì)兩類參保群體的全面覆蓋，確保政策普惠性。
（二）部門職責(zé)
市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)政策制定、組織實(shí)施及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查；縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門特政策的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查；各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)門特經(jīng)辦管理服務(wù)。
三、核心待遇保障政策
（一）病種范圍與定額標(biāo)準(zhǔn)
《辦法》明確將54個(gè)病種納入門特保障范圍，涵蓋省規(guī)定的53個(gè)病種及本市延續(xù)保障的腦癱病種，覆蓋常見慢性病、重大疾病等多個(gè)類別。不同病種實(shí)行差異化定額標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別設(shè)定相應(yīng)支付限額。
（二）報(bào)銷規(guī)則優(yōu)化
1.門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，降低參保人員門診就醫(yī)門檻；
2.異地就醫(yī)報(bào)銷政策：異地轉(zhuǎn)診備案人員按異地住院報(bào)銷比例執(zhí)行，常住異地備案人員按市內(nèi)住院報(bào)銷比例執(zhí)行，方便異地居住、工作參保人員享受待遇；
3.多病種參保人員季度支付限額按“最高病種定額+其他病種定額×20%”合并計(jì)算，保障同時(shí)患多種疾病參保人員的治療需求。
（三）支付限額管理
1.門特實(shí)行季度支付限額，且11類病種的季度限額結(jié)余可在當(dāng)年度內(nèi)累積使用，其余非年度統(tǒng)籌封頂病種限額當(dāng)期有效，結(jié)余清零；
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)掛鉤：季度限額病種按基本醫(yī)保限額的50%執(zhí)行，年度統(tǒng)籌封頂病種按年度限額執(zhí)行，形成多層次保障合力；
3.季度中途參保或備案的人員按參保或備案首月起剩余月份占該季度總月份的比例折算，確保參保人員待遇公平。
（四）費(fèi)用結(jié)算與待遇銜接
1.納入門特的用藥和診療項(xiàng)目需與疾病治療相符，不合規(guī)費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍；
2.參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍，實(shí)現(xiàn)保障無縫銜接；
3.住院期間原則上不重復(fù)享受門特或普通門診統(tǒng)籌待遇（耐多藥肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙疾病除外），確因醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療條件限制無法開展門特治療的，經(jīng)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)可申請(qǐng)結(jié)算住院期間門特費(fèi)用，避免費(fèi)用重復(fù)報(bào)銷。
四、管理服務(wù)流程規(guī)范
（一）資格認(rèn)證與定點(diǎn)備案
1.參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)門特資格，三級(jí)醫(yī)院由副主任醫(yī)師以上職稱專家審核，二級(jí)醫(yī)院由主治醫(yī)師以上職稱專家審核，確保診斷準(zhǔn)確性；
2.參保人員可選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特就診機(jī)構(gòu)并備案，既往已確診人員可憑一年內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資料直接審核確認(rèn)，簡(jiǎn)化認(rèn)證流程。
（二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與處方管理
1.門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中確定，市外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按就醫(yī)地醫(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行；
2.選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，因病情、居住地遷移等原因需變更的，可申請(qǐng)辦理；
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)至12周，減少參保人員就醫(yī)購藥頻次，提升就醫(yī)便捷性。
（三）費(fèi)用結(jié)算方式
1.聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用直接記賬，參保人員無需墊付；
2.未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用，由參保人員先行墊付后，憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，保障不同結(jié)算條件下參保人員待遇落實(shí)。
五、基金監(jiān)管與責(zé)任追究
（一）機(jī)構(gòu)監(jiān)管要求
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，不得通過串換藥品、偽造病歷等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立并保存電子病歷、電子處方等信息，確保診療、交易可追溯監(jiān)管。
（二）參保人員責(zé)任
參保人員偽造醫(yī)療資料、騙取門特待遇的，將被追回違規(guī)費(fèi)用、取消門特待遇，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理，維護(hù)醫(yī)保基金安全。
（三）監(jiān)管機(jī)制完善
各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)日常管理與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，推動(dòng)門特與住院保障銜接，促進(jìn)合理診療、科學(xué)施治，提升基金使用效益。
六、實(shí)施時(shí)間與政策銜接
《辦法》自2026年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日，《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法》（陽醫(yī)保通〔2023〕61號(hào)）同步廢止。
