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我市重新制定了《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》），自2026年1月1日起，普通門診統(tǒng)籌實(shí)施“按比例支付、季度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，切實(shí)減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
記者從市醫(yī)保局政策法規(guī)科了解到，《細(xì)則》明確門診統(tǒng)籌實(shí)行“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診”的診療模式，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和向上轉(zhuǎn)診的功能定位，并將參保人普通門診的報(bào)銷限額由“月度限額”調(diào)整為“季度限額”。年度中途參保人員，其普通門診限額按照參保首月所在自然季度按比例進(jìn)行折算。
同時(shí)明確，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度封頂限額為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；季度支付限額按年度封頂限額的季度平均值計(jì)算，季度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)下一季度使用。也就是說，2026年職工參保人門診報(bào)銷額度調(diào)整為每季度518.75元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人門診報(bào)銷額度調(diào)整為每季度415元。
《細(xì)則》擴(kuò)大職工醫(yī)保參保人選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將職工醫(yī)保參保人僅能選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，拓寬至全市二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工醫(yī)保參保人可選擇“一大一小”2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為普通門診就診機(jī)構(gòu)，并明確為配合推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，參保人選定的其中1家機(jī)構(gòu)需為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。值得注意的是，除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
《細(xì)則》還擴(kuò)大了個(gè)人賬戶使用范圍，將個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女相關(guān)費(fèi)用的規(guī)定，調(diào)整為可支付本人及近親屬相關(guān)費(fèi)用。
此外，《細(xì)則》還將醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥付比例由50%提高至70%，同時(shí)調(diào)整預(yù)撥付核算規(guī)則，由原按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬金額計(jì)算，改為按當(dāng)期累計(jì)備案人數(shù)對應(yīng)的包干總額計(jì)算，進(jìn)一步保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)率。
