一、文件制定背景說明
《陽江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（陽府辦〔2024〕3號，以下簡稱《細(xì)則》）已于2025年10月1日失效，為保障我市基本醫(yī)療保險普通門診政策的延續(xù)性，進(jìn)一步優(yōu)化門診共濟(jì)保障體系，提升我市醫(yī)療保障水平，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保工作實(shí)際，重新制定《陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》。
二、政策依據(jù)
（一）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）
（二）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）
三、主要內(nèi)容
（一）門診共濟(jì)保障待遇：分人群、分機(jī)構(gòu)差異化保障
《細(xì)則》對職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌待遇作出明確規(guī)定，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“按比例支付、季度限額、年度封頂”，且限額不結(jié)轉(zhuǎn)。
1.職工醫(yī)保門診待遇
（1）報(bào)銷比例：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異化設(shè)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站）報(bào)銷比例最高，在職職工70%、退休職工75%；等級越高比例越低，三級醫(yī)院在職職工50%、退休職工55%（退休職工比在職職工高5個百分點(diǎn)）。
（2）支付限額：年度封頂限額為陽江市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，季度限額為年度限額的1/4，均不結(jié)轉(zhuǎn)。
（3）靈活就業(yè)人員：待遇等待期及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照住院規(guī)定執(zhí)行。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇
（1）報(bào)銷比例：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，支付比例為60%。
（2）支付限額：年度封頂限額為職工醫(yī)保年度限額的80%，季度限額為年度限額的1/4，均不結(jié)轉(zhuǎn)。
3.異地就醫(yī)與待遇銜接
（1）異地安置退休人員、異地長期居住人員等備案后，異地門診待遇同本地標(biāo)準(zhǔn)；未備案的異地門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
（2）住院期間、已享受門診特定病種待遇的，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
（二）個人賬戶管理：明確計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)與家庭共濟(jì)范圍
1.個人賬戶計(jì)入規(guī)則
（1）在職職工：個人賬戶由個人繳納的醫(yī)保費(fèi)計(jì)入，月標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%；用人單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
（2）退休職工：月劃入額度為2021年陽江市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%（固定為109.97元/月）。
（3）靈活就業(yè)人員：參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。
2.使用范圍（家庭共濟(jì)）
個人賬戶可用于支付本人及近親屬的以下費(fèi)用：
（1）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含自付、自費(fèi)）；
（2）近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)；
（3）本人及近親屬參加普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的繳費(fèi)；
（4）本人退休時未達(dá)醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的補(bǔ)繳費(fèi)用；
（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用等。
（6）禁止用途：不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保保障范圍支出。
（三）管理服務(wù)：規(guī)范定點(diǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診流程
1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與選點(diǎn)規(guī)則
（1）職工醫(yī)保：需選定1家基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等），還可額外選定1家二級及以下機(jī)構(gòu)；選定后原則上1年不變，特殊情況可申請變更。
（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：選定1家基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原則上1年不變。
2.轉(zhuǎn)診與報(bào)銷要求
（1）職工醫(yī)保需逐級轉(zhuǎn)診：因選定機(jī)構(gòu)條件有限需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)原已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)后，30日內(nèi)轉(zhuǎn)診費(fèi)用可報(bào)銷；
（2）急救/搶救：在非選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可墊付后申請零星報(bào)銷（按本地標(biāo)準(zhǔn)）；
（3）未轉(zhuǎn)診至非選定機(jī)構(gòu)：除急救外，統(tǒng)籌基金不予支付。
3.服務(wù)與監(jiān)管
（1）支持醫(yī)保電子憑證、社保卡等就醫(yī)購藥，提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線上服務(wù)；
（2）強(qiáng)化基金監(jiān)管，嚴(yán)查騙取基金、套取現(xiàn)金等行為，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。
（四）費(fèi)用結(jié)算：按人頭付費(fèi)，總額預(yù)算管控
1.結(jié)算方式：普通門診統(tǒng)籌實(shí)行“總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)”，年度結(jié)算、超支不補(bǔ)：
2.人頭定額標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75元/人/年，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元/人/年；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65元/人/年（含村衛(wèi)生站費(fèi)用）。
3.轉(zhuǎn)診費(fèi)用：按項(xiàng)目結(jié)算，計(jì)入原定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人頭定額，從其年度額度中扣除。
4.預(yù)撥付與清算
（1）月度預(yù)撥付：按不超過1-11月當(dāng)前累計(jì)備案人數(shù)核定的包干總額70%預(yù)撥；12月費(fèi)用納入年度清算。
（2）年度清算：合規(guī)費(fèi)用≥定額70%的，按定額全額撥付；＜70%的，按實(shí)際費(fèi)用撥付（預(yù)留質(zhì)量保證金，考核后返還）。
（四）實(shí)施時間
《細(xì)則》于2026年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)；國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
