關(guān)于《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法》的政策解讀
一、制定的必要性
由于陽江市人民政府辦公室《轉(zhuǎn)發(fā)<陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治或異地就醫(yī)管理辦法>的通知》（陽府﹝2000﹞146號）文件已失效，為進一步規(guī)范我市異地就醫(yī)政策，加強異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，優(yōu)化經(jīng)辦服務，保障參保人員權(quán)益，我局根據(jù)省醫(yī)療保障局 省社會保險基金管理局《關(guān)于進一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）文件精神及我局規(guī)范性文件《關(guān)于調(diào)整陽江市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（陽醫(yī)保通〔2020〕11號）第三點內(nèi)容，結(jié)合實際，制定了《關(guān)于印發(fā)<陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法>的通知（草案）》。
二、制定依據(jù)
（一）廣東省醫(yī)療保障局 廣東省社會保險基金管理局《關(guān)于進一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）
（二）市醫(yī)療保障局《關(guān)于調(diào)整陽江市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（陽醫(yī)保通〔2020〕11號）
三、主要內(nèi)容解讀
（一）符合辦理異地就醫(yī)備案的人員類別包括：
1、異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
2、異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。
3、常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，視同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。
4、異地轉(zhuǎn)診人員：指因疾病需要異地診治的人員。
5、急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統(tǒng)籌區(qū)以外定點醫(yī)療機構(gòu)接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫(yī)后根據(jù)就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)意見需立即住院治療的。
（二）辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的流程：符合條件的參保人應通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務窗口、網(wǎng)站、APP、電話（傳真）等渠道提前在參保地完成異地就醫(yī)備案工作。符合條件的急診人員發(fā)生臨時異地住院就醫(yī)尚未出院的，出院前可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補辦備案。出院結(jié)算后不得補辦備案。
（三）各類異地就醫(yī)人員備案有效期：
異地就醫(yī)備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動失效。異地就醫(yī)人員備案有效期具體如下：
1、異地安置退休人員：長期有效。
2、異地長期居住人員：提供本人房產(chǎn)證或購房合同、本人擔任法定代表人營業(yè)執(zhí)照的長期有效；提供本人居住證或暫住證的，根據(jù)居住證或暫住證的有效期確定備案有效期；提供其他輔助證明材料的，有效期6個月。
3、常駐異地工作人員：根據(jù)派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期；屬于學生的，根據(jù)學生證等有關(guān)材料確定有效期。
4、異地轉(zhuǎn)診人員：備案一次有效期為90天。確診為惡性腫瘤、器官移植術(shù)后或偏癱導致長期住院的，備案一次長期有效。
5、急診人員：當次入院有效。
（四）各類異地就醫(yī)人員基本醫(yī)療保險、大病保險和補充醫(yī)療保險的報銷比例：
1、長期異地就醫(yī)人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員）：長期異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，可在長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診、門診特定病種和住院待遇，起付線與報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。
2、異地轉(zhuǎn)診人員：異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，可在備案的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診特定病種和住院待遇。住院起付線按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準下降10%執(zhí)行，大病保險、補充醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準下降5%執(zhí)行。
3、急診人員：符合規(guī)定的異地急診人員在補辦備案手續(xù)后，可在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院待遇。住院起付線按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準下降10%執(zhí)行，大病保險、補充醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準下降5%執(zhí)行。
4、未辦理異地就醫(yī)備案人員：未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，自行前往統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員，其在異地就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，住院起付線按照異地轉(zhuǎn)診人員標準執(zhí)行，基本醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準下降15%執(zhí)行，大病保險、補充醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構(gòu)標準下降5%執(zhí)行。
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