《陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》10月1日起實施
近日，市政府發(fā)布《陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《細則》），自2022年10月1日起施行，進一步建立健全門診共濟保障機制，提高基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，切實減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用的經濟負擔。
《細則》明確，普通門診統(tǒng)籌實行“基層首診、逐級轉診”的診療模式，推進分級診療制度建設，落實基層醫(yī)療機構承擔常見病、多發(fā)病診療服務和向上轉診的功能定位；普通門診統(tǒng)籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費用不合理支出。普通門診統(tǒng)籌所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中單獨列支。
《細則》明確，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，參保人發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%；年度封頂限額為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結轉下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結轉次月使用。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，普通門診待遇等待期及在等待期內報銷比例、月度支付限額和年度封頂限額參照住院有關規(guī)定執(zhí)行。
《細則》同時明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，參保人在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用支付比例為60%；年度封頂限額按照職工醫(yī)保普通門診年度封頂限額的80%執(zhí)行，年度封頂限額不結轉下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結轉次月使用。
《細則》在個人賬戶方面也作了調整，明確在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休職工個人賬戶月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標準劃入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。
同時就如何實現(xiàn)家庭共濟進行了規(guī)定，支付范圍由個人使用擴展到家庭共濟使用。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費；本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；其他符合國家、省規(guī)定的費用。
此外，《細則》還從配套措施、組織實施等方面對支付標準和方式、優(yōu)化管理服務提出工作要求。
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